学号

籍贯

民族

休学

原因

休学时间

复学时间

原专业班级

教务部

新编专业班级

申请复学理由

学生签名： 家长签名：            年    月 日

校医院意见

注：因病（外伤除外）休学者需填此栏

经办人签字（盖章）：      年    月  日

心理健康教育中心意见

注：因心理或精神疾病休学者需填此栏

经办人签字（盖章）：        年  月    日

所在学院意见

书记签名：         （公章）   年  月  日

学生事务部意见

负责人签名：             (公章)   年 月  日

财务部意见

负责人签名：            (公章)   年  月   日

教务部审批

负责人签名：            (公章)   年   月  日