入学时间

籍贯

性别

层次

□本科

□专升本

身份证号

联系电话

退学理由

□患有疾病无法继续在校学习；     □意外伤残无法继续在校学习；

□不适应课程学习或校园生活；     □出国出境；

□个人原因自动退学；             □就业创业；

□其他：

本人签名：                    年   月    日

辅导员审核

□家长亲自来校办理：家长（□父亲□母亲）签名： ，

家长意见为： （“同意退学”或“不同意退学”）

□家长未亲自来校办理：辅导员电话联系家长时间： ，

家长（□父亲□母亲）姓名： ，家长联系电话：

家长意见： （“同意退学”或“不同意退学”），

是否有委托书：□是 □否 ；是否有家长签字的退学申请书：□是 □否

辅导员签名：                  年   月   日

学院意见

党总支书记签名：

年    月   　日                              

院长签名（学院盖章）：  

                     年 　 月    日

学生事务部意见

            部长签名（盖章）：                       年   月    日

教务部

意见

部长签名（盖章）：                         年   月    日

分管校领导审批

校领导签名：                        年   月    日