武汉华夏理工学院毕业生体检表

出生年月

文化程度

民   族

籍贯

专业班级

既往病史

（请为了您的健康请您如实填写）

（以上由毕业生本人如实填写）

五官科

眼

裸眼视力

右

矫正

右        矫正度数：

医师意见

(签字)

1．眼科

2．耳鼻喉科

3．口腔科

左

视力

左        矫正度数：

其它眼病

色觉

彩色图案及编码：

检查

单颜色训别:红.绿.紫.兰.黄

耳

听

力

右       公尺

耳

疾

左       公尺

鼻

嗅觉

鼻及鼻

窦疾病

颜面部

咽喉

口腔

唇腭

门齿

口吃

其他

外科

身长

公分

体重

公斤

皮肤

医师意见

签   字

淋巴

甲状腺

脊柱

四肢

平跖足

关节

其他

发育及营

养状况

神经及

精 神

肺  及

呼吸道

心  脏

及血管

腹部器官

肝

脾

其    他

化验检查

(要附化验单据)

血

肝功

尿

胸部放射线

检     查

其他检查

检查结论

                        负责医师签字(盖章)

体检单位意见

                       体检医院(盖章)

备       注